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Problemas de Hiperactividade e de Atenção – O que é ? (I)
Outubro, 2007
Adelinda Araújo Candeias, André Pedro Ferreira, Cláudia Viegas Cabrita, Tânia Jerónimo Prata
www.ciep.uevora.pt

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  O Transtorno de Hiperactividade com Défice de Atenção (THDA) é, não só um dos mais estudados, como um dos mais controversos problemas de desenvolvimento da criança. A THDA encontra-se directamente relacionada com o baixo rendimento escolar, conduzindo a repetências e problemas sérios de aprendizagem. Nos últimos anos a sua importância tem sido reconhecida essencialmente no campo educacional e clínico. Na actualidade, este transtorno atinge cerca de 3% a 6% de crianças em todo mundo (Fabrício, 2004), estimando-se que 3 a 5% das crianças portuguesas em idade escolar sejam portadoras de THDA (Lima, 2004, disponível em www.educare.pt). Muitos dos casos de crianças que são encaminhados para o psicólogo estão relacionados com o despiste de casos de hiperactividade.

  O Transtorno de Hiperactividade com Défice de Atenção – THDA era anteriormente conhecido como perturbação de deficiência de atenção ou disfunção cerebral mínima, tendo, no entanto, sido utilizados outros termos para descrever esta síndrome comportamental, nomeadamente perturbação hipercinética, lesões cerebrais mínimas, disfunções cerebrais mínimas e síndrome psico-orgânica da criança (Novartis, 2004). As primeiras descrições dos sintomas, algo semelhantes aos que constituem o conceito actual de Transtorno de Défice de Atenção/ Hiperactividade, encontravam-se já em estudos do final do século XIX na Europa (Fonseca, 1998).

  Sendo o transtorno de défice de atenção e hiperactividade considerado actualmente, como uma das perturbações neurocomportamentais mais frequentes na criança em idade escolar (Fernandes, 2004), têm sido identificados três sintomas base, reflectidos nos itens das escalas de avaliação do distúrbio: desatenção, impulsividade (desinibição comportamental) e hiperactividade (Lopes, 2000). As crianças com THDA exibem, por definição, níveis elevados de desatenção relativamente a outras crianças da mesma idade. A investigação sugere que os problemas de atenção se acentuam particularmente em tarefas em que se exige vigilância ou uma manutenção prolongada da atenção (Douglas, 1983, referido por Lopes, 2000). Embora seja reconhecido que estes problemas se podem manifestar mesmo em actividades lúdicas, parece inquestionável que se agravam aquando da realização de tarefas enfadonhas, repetitivas ou que exigem elevados níveis de atenção (Luk, 1985; Miligh & Okazaki, 1992, referidos por Lopes, 2000). De acordo com Sergeant e van der Meere (1989), referidos por Lopes (2000), a evidência empírica relativa à existência de uma disfunção da atenção em crianças com THDA está seriamente posta em causa. Na verdade, as evidências apontam fundamentalmente no sentido de um distúrbio nos mecanismos auto-regulatórios e não de um distúrbio de atenção (Barkley, 1997, referido por Lopes, 2000).

  A impulsividade constitui uma das características psicológicas mais relevantes do período pré-escolar, sendo progressivamente substituída por um maior controlo dos impulsos e por uma superior capacidade de reflexão sobre as situações (Cruz, 1987, referido por Lopes, 2000). A impulsividade, aqui tomada como o oposto da "reflexividade", define fundamentalmente um tipo de "estilo cognitivo", ou seja, uma forma específica de processamento da informação e de realização cognitiva, determinando a forma como o indivíduo apreende, armazena e utiliza a informação no seu meio ambiente, independentemente do conteúdo específico dessa informação (Cruz, 1987, referido por Lopes, 2000). Tipicamente as crianças com elevados níveis de impulsividade, respondem rápida e precipitadamente às questões que lhes são colocadas, têm dificuldades em seguir instruções e não esperam pela sua vez em jogos ou em filas. Existe igualmente o risco acrescido de sofrerem acidentes, uma vez que se envolvem em actividades perigosas, sem terem em consideração o seu perigo potencial. Apresentam notórias dificuldades em suportar a frustração, pelo que evitam as tarefas que previsivelmente só oferecem gratificação a médio ou longo prazo. Desistem facilmente, preferindo tarefas de recompensa imediata e que impliquem menos trabalho. Por vezes, a incapacidade de inibição dos impulsos destas crianças, leva-as também a proferir frases socialmente inadequadas ou a interromper a sequência do discurso de outrem. Deste modo, a impressão que fornecem às pessoas que lidam de perto com elas e, ainda mais àquelas que só o fazem esporadicamente, é o de serem crianças imaturas, irresponsáveis, mal-educadas, preguiçosas, impertinentes e difíceis de aturar (Lopes, 2000).

  As crianças com THDA apresentam normalmente níveis de actividade motora, substancialmente superiores à média, sendo comum estas crianças mexerem permanentemente as mãos e as pernas, apresentarem uma grande dificuldade em estar quietas ou simplesmente descansarem e, sobretudo, exibirem estes movimentos em momentos desajustados (Lopes, 2000). Também no que diz respeito à hiperactividade, é necessário considerar a existência de diversos tipos de "sobreactividade". Alguns autores referem que a locomoção, os movimentos dos tornozelos, dos pulsos e do corpo em geral parecem diferenciar consistentemente estas crianças normais (Barkley & Ullman, 1975; Porrino, Rapoport & Bunney, 1983, referidos por Lopes, 2000).

  Cada uma das três componentes deste transtorno surgem isoladamente ou em conjunto na população geral, sendo considerada como uma característica transitória do processo normal do desenvolvimento ou como um traço de personalidade. O conceito de Transtorno de Hiperactividade com Défice de Atenção não é, pois, sinónimo de hiperactividade ou de outros traços da personalidade (tais como impulsividade ou simples falta de atenção), embora estas características estejam incluídas na definição de um tal distúrbio. Para se poder falar de um transtorno de hiperactividade é necessário que vários sintomas apareçam juntos ou associados com certa regularidade e que isso perturbe significativamente o processo de desenvolvimento ou o nível de adaptação dessas crianças (Fonseca, 1998).

  Actualmente, no DSM-IV (2002) são contemplados três constelações de sintomas que se manifestam de forma diferente nas crianças, e que se traduzem em três sub-tipos do TDAH. Neste sentido, podemos encontrar crianças predominantemente hiperactivas/ impulsivas; predominantemente desatentas; e com estes dois tipos de características, ou seja, com hiperactividade do tipo combinado. O primeiro subtipo exige a presença, de pelo menos 6 dos 9 sintomas de hiperactividade/ impulsividade descritas nesse manual; o subtipo desatento exige a ocorrência de pelo menos 6 dos 9 itens de desatenção; e o tipo combinado requer a ocorrência de, pelo menos, 6 itens de hiperactividade e de 6 itens de inatenção. Além destas três categorias principais, duas outras categorias são ainda contempladas no DSM-IV, para adolescentes e adultos: uma categoria de hiperactividade em remissão parcial reservada aos indivíduos com problemas clínicos resultantes de um prévio diagnóstico de THDA, e um tipo de hiperactividade não classificado noutra categoria que não parece resultar de um diagnóstico anterior de distúrbio hipercinético (Fonseca, 1998).

  Pelo facto das crianças hiperactivas constituírem um grupo muito amplo, diverso e heterogéneo relativamente às condutas que manifestam, aos ambientes em que estas surgem e às causas que parecem justificá-las, torna-se imprescindível adoptar padrões comuns para identificar e diferenciar tais crianças das outras que possuem problemas diferentes. Neste sentido, é cada vez mais necessário e começa a ser também cada vez mais frequente, o uso de critérios diagnósticos consensualizados e comummente aceites (García, 2001). Existe também, uma falta de acordo quanto à terminologia a utilizar para se fazer referência ao conceito de hiperactividade. Tal facto reflecte a existência de discrepâncias entre os especialistas acerca deste conceito, sua origem e suas formas de manifestação. Neste sentido, para entender o que significa cada um dos diferentes termos, torna-se necessário conhecer qual o ponto de vista adoptado pelo profissional (médico, psicólogo, docente, etc.) que entra em contacto com a criança hiperactiva (García, 2001).

  Não obstante, os problemas sobre a definição e a configuração do THDA começam com a identificação dos sinais comportamentais que lhe são próprios. As diferentes classificações diagnósticas que se utilizam na prática clínica, o DSM-IV (2002) e a CIE-10 (1992), não coincidem na identificação dos sintomas. A título de exemplo, o DSM-IV (2002) considera como sintomas básicos da hiperactividade o défice de atenção, a hiperactividade e a impulsividade, ao passo que a CIE-10 admite somente os dois primeiros. Em geral, os problemas de definição e de conceptualização do THDA devem-se, em parte, ao facto dos diferentes aspectos investigados não terem fornecido provas fiáveis que permitam excluir ou validar, definitivamente, a sua existência (García, 2001). Para aclarar um pouco este panorama confuso e complexo, torna-se pertinente enumerar algumas das perspectivas mais referidas, as quais servem de base à caracterização dos transtornos infantis.

  Se atendermos a uma perspectiva médica existem, inclusivamente, diferenças no conceito de hiperactividade consoante o especialista que se consulte. Assim, o neurologista insiste mais em possíveis deficiências ou anomalias cerebrais, enquanto o psiquiatra considera que este transtorno se caracteriza essencialmente por uma actividade motora excessiva, falta de atenção e impulsividade, daí que adopte a classificação apresentada no DSM-IV (2002) (elaborado segundo os critérios da Associação Americana de Psiquiatria) que, incluem a hiperactividade na categoria das perturbações da conduta (García, 2001).

  De acordo com a perspectiva pedagógica, a hiperactividade infantil relaciona-se com deficiências perceptivas e dificuldades de aprendizagem. Por sua vez, a perspectiva comportamental define a perturbação a partir da avaliação do comportamento da criança em ambientes e em situações específicas em que tal perturbação aparece, salientando portanto, a existência de um padrão de condutas concretas que se manifesta em resposta a condições ambientais adversas (García, 2001).

  Na perspectiva psicodinâmica, é relembrada a existência de um período de 2 a 3 anos na criança, até mesmo mais, em que a sua atenção é naturalmente lábil, em que a sua motricidade explosiva a leva a multiplicar as suas experiências. O meio que a cerca nem sempre aceita com facilidade essa conduta que, por múltiplas razões, desde a atitude rígida dos pais, à excessiva exiguidade dos espaços de habitação, à exigência da escola, não é tolerada. Isso é ainda mais importante, porque a criança corre então o risco, diante da intolerância do meio e das suas exigências inacessíveis, de acentuar essa conduta e de se instalar uma instabilidade reactiva (Marcelli, 1998).

  Os estudos longitudinais têm dado um contributo importante para perspectivar esta síndroma em função das suas implicações ao longo do ciclo da vida. Apesar de durante muito tempo se ter pensado que a hiperactividade se circunscrevia à infância, tal ideia que foi sendo abandonada. Os comportamentos hiperactivos apresentam uma grande estabilidade e poder preditivo da delinquência juvenil ou de outras formas de comportamento anti-social e encontram-se, na vida adulta, frequentemente associados a numerosos tipos de psicopatologia (Thapar, 2003). Segundo Fonseca (1998), parece existir alguma estabilidade dos comportamentos hiperactivos, já que um grande número de crianças hiperactivas continua na adolescência e na vida adulta a apresentar alguns ou todos os sintomas de hiperactividade, embora estes possam manifestar-se de forma diferente nas diversas fases do desenvolvimento. Tais evidências não são exclusivas da população masculina, nem se limitam à adolescência. Apoiando estas evidências, existe um considerável número de estudos que relatam os benefícios de medicação estimulante para o THDA adulto e que mostram evidências de anormalidades em testes neuropsicológicos e em estudos de neuroimagem efectuados com adultos (Spencer et al., 1998, referido por Thapar, 2003). Os indivíduos com THDA apresentam, por vezes, défices acentuados nas suas capacidades de auto-regulação, de manutenção e orientação da atenção, de planificação das suas actividades e de controlo da sua impulsividade, bem como nas suas capacidades de iniciar e manter uma relação estável com os outros (Barkley, 1990; 1997, referido por Fernandes, 2004). Numerosos estudos longitudinais mostram que estes défices não desaparecem facilmente com a idade (Goldstein, 1997; Weis & Hetchman, 1993, referidos por Fernandes, 2004).

  Cada vez mais se reconhece que o THDA pode persistir na adolescência e na adultez. Apesar do conceito de THDA na idade adulta poder ser controverso, há evidências crescentes que muitas crianças com THDA continuam a revelar sintomas significativos e défices associados na adultez. Contudo, as evidências não são lineares, já que os resultados de estudos longitudinais variam consideravelmente, no que diz respeito aos índices de persistência (10% a 70%) (Spencer, Biederman, Wilens & Faraone, 1998, referidos por Thapar, 2003).

Referências Bibliográficas

Fabrício, N. (2004). TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperactividade. Disponível em: www.psicopedagogiaonlineportaldaEducaçãoeSaúdeMental.html (2/10/2004)
Fernandes, B. (2004). A consulta de Hiperactividade do Centro de Desenvolvimento da Criança do Hospital Pediátrico de Coimbra (CDC/HP). Comunicação apresentada no X Seminário de Desenvolvimento.
Fernandes, J. (Editor). (2002). DSM-IV-TR: Manual de Diagnóstico e estatística das Perturbações Mentais (4ª edição). Lisboa: Climepsi Editores.
Fonseca, A. (2004). Défice de Atenção e Hiperactividade: Linhas de investigação na adolescência. In, X Seminário de Desenvolvimento (livro de resumos).
Fonseca, A.; Simões, M.; Rebelo, J. (1998) A Hiperactividade da criança vista pelos adultos: Dados de um estudo exploratório. Psychologica, Volume 19, (pp. 209-221).
Fonseca, A.; Simões, M.; Rebelo, J. (1998). Hiperactividade na comunidade e hiperactividade em meio clínico: semelhanças e diferenças. Psychologica, Volume 19, (pp.111-122).
Fonseca, A., Simões, M., Rebelo, J. A., Ferreira, J. A. & Cardoso, F. (1994). Um inventário de competências sociais e de problemas de comportamento em crianças e adolescentes: O Child Behavior Checklist. Psychologica, 12, 55-78.
Fonseca, A., Simões, M., Rebelo, J. A., Ferreira, J. A. & Cardoso, F. (1995). O Inventário de Comportamentos da criança para Professores: Teachers Report Form (TRF). Revista Portuguesa de Pedagogia, 29 (2), 81-102.
Fonseca, A., Simões, M., Rebelo, J. A. & Ferreira, J. A.. (1996). A Escala Revista de Conners para professores (Conners-28): Dados normativos para a população escolar portuguesa. Revista Portuguesa de Pedagogia, 30 (3), 83-107.
Fonseca, A., Simões, M., Rebelo, J. A. & Temudo, P. I. (1997). Distúrbios Hipercinéticos: Um estudo comparativo de vários países e centros. Faculdade de Psicologia e de Ciências de Educação da Universidades de Coimbra. Relatório Final do Projecto PCSH/PSI/321/92.
García, I. (2001). Hiperactividade. Prevenção, avaliação e tratamento na infância. Lisboa: McGraw-Hill.
Instituto Nacional de Estatística (2003). Anuário Estatístico da Região do Alentejo (p. 160), Évora.
Lopes, A. (2000). Distúrbios exteriorizados de comportamento: Uma perspectiva Desenvolvimental. In I. Soares (Coord.), Psicopatologia do Desenvolvimento: Trajectórias (in)adaptativas ao longo da vida (pp. 183-224). Coimbra: Quarteto Editora.
Thapar, A. (2003). Behavioral Genetics in the Postgenomic Era. Washington DC: American Psychological Association (pp. 445-462)

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www.INE.pt
www.novartis.com
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